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Dados do Veículo
Placa
Marca
Modelo Completo
Ano de Fabricação
Ano do Modelo
Alarme
Especificar Alarme

Dados do Segurado
Pessoa
CPFCNPJ:
Nome
Uso do veículo
Setor de Atividade
Especificar a Atividade
Data de Nascimento
Estado Civil
Fone 1
Fone 2
E-mail

Condutores
O Principal Condutor é o próprio segurado?
Existem condutores entre 18 e 25 anos?
Qual o sexo do condutores entre 18 e 25 anos?

Condutores
Condutor Principal
CPF
Data de Nascimento
Ano Habilitação
Estado Civil
Relação do Principal Condutor com o segurado
CNH
Condutor 2
Condutor 2
Data de Nascimento
Estado Civil
Mais Condutores       Menos Condutores
Condutor 3
Condutor 3
Data de Nascimento
Estado Civil
Mais Condutores       Menos Condutores
Condutor 4
Condutor 4
Data de Nascimento
Estado Civil
Menos Condutores

Quer cobertura para qualquer condutor entre 18 e 25 anos?
Tem filhos até 17 anos?

Perfil do Seguro
Já tem seguro?
 
Anexar cópia da apólice a renovar:

Utilizou o seguro para batida ou roubo na vigência atual?
Seguradora
Data do Vencimento
Classe de bônus da apólice em vigor:
Profissão do Principal Condutor
O Principal Condutor possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo na residencia?
O Principal Condutor possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo no trabalho?
O Principal Condutor estuda?
O Principal Condutor possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo no colégio/faculdade/pós-graduação?
Quantos quilometros o veículo circula por mês?
Situação do veículo a ser segurado
Usa o veículo para efetuar visitas relativas ao trabalho/fornecedores/serviços a terceiros?
Locomoção
CEP de pernoite do veículo
CEP de circulação do veículo

Observações Gerais